In vielen IATF-16949-Audits und 8D-Berichten nennen Organisationen weiterhin „Bedienerfehler“ als Grundursache. Wenn jedoch ein anderer Bediener morgen denselben Fehler machen kann, liegt das Problem nicht beim Bediener. Das Problem ist das System.
1. Einführung
In vielen Fertigungsunternehmen, insbesondere bei Kundenreklamationen, der Analyse interner Ausschussteile, Gewährleistungsproblemen und IATF 16949-Audits, taucht eine Aussage sehr häufig auf:
„Der Bediener hat einen Fehler gemacht.“
Manchmal mag das zutreffen. In vielen Situationen ist der Bediener jedoch nur die letzte Person in der Kette, bei der das Problem sichtbar wurde.
Die tatsächlichen Ursachen liegen oft viel tiefer.
Der Bediener wurde möglicherweise nicht angemessen geschult. Die Arbeitsanweisung ist möglicherweise unklar. Der Arbeitsplatz ist möglicherweise ungünstig gestaltet. Ähnlich aussehende Teile können Verwechslungen verursachen. Werkzeuge, Vorrichtungen, Prüfmittel oder visuelle Kontrollen können unzureichend sein. Führungskräfte haben das Risiko möglicherweise nicht früh genug erkannt.
Hier wird HERCA wichtig.
HERCA steht für Human Error Root Cause Analysis und ist ein strukturierter Ansatz im World Class Manufacturing (WCM), mit dem untersucht wird, warum ein menschlicher Fehler überhaupt möglich wurde.
Statt Menschen sofort die Schuld zu geben, veranlasst HERCA Organisationen dazu, das gesamte System rund um den Bediener zu betrachten.
Damit ist die Methode für Organisationen, die IATF 16949 umsetzen, besonders relevant. Die Norm erwartet, dass Unternehmen über Eindämmungsmaßnahmen hinausgehen und die tatsächlichen systemischen Ursachen hinter Fehlern, nicht erkannten Fehlern und Nichtkonformitäten ermitteln.
2. Was ist HERCA?
HERCA steht für Human Error Root Cause Analysis, also die Grundursachenanalyse menschlicher Fehler.
Es handelt sich um eine strukturierte Methode zur Untersuchung von Fehlern, Prozessversagen, Kundenreklamationen, unentdeckt weitergegebenen Qualitätsfehlern, Sicherheitsvorfällen, Nacharbeit und Nichtkonformitäten, bei denen eine menschliche Beteiligung vermutet wird.
Der Hauptzweck von HERCA ist nicht festzustellen, wer den Fehler gemacht hat.
Ziel ist zu verstehen, warum der Fehler möglich war.
In vielen Fällen beenden Organisationen ihre Untersuchung zu früh und schreiben Aussagen wie:
- Der Bediener vergaß es
- Der Bediener war unachtsam
- Der Bediener ließ die Prüfung aus
- Der Bediener hat die Arbeitsanweisung nicht befolgt
- Bediener legte das falsche Teil ein
Diese Aussagen beschreiben möglicherweise, was passiert ist, erklären jedoch nicht, warum es passiert ist.
HERCA hilft Teams, tiefer zu gehen und festzustellen, ob das Problem zusammenhing mit:
- Unzureichende Schulung
- Fehlende Fertigkeiten
- Unzureichende Arbeitsanweisungen
- Fehlende visuelle Kontrollen
- Falsche Werkzeuge oder Prüfmittel
- Ähnlich aussehende Teile
- Ungünstige Arbeitsplatzgestaltung
- Unzureichende Aufsicht
- Fehlende Reaktionspläne
- Ermüdung oder Ablenkung
Dadurch ist HERCA wesentlich wirksamer, als den Bediener lediglich erneut zu schulen und zu hoffen, dass das Problem nicht wieder auftritt.
Für Organisationen, die nach IATF 16949 arbeiten, ist HERCA hilfreich, weil der Ansatz eine fundiertere Ursachenanalyse, bessere Korrekturmaßnahmen, eine verbesserte Prozesslenkung und eine nachhaltigere Vermeidung des Wiederauftretens unterstützt.
3. Warum die traditionelle Grundursachenanalyse häufig scheitert
Viele Organisationen haben nicht deshalb Schwierigkeiten, weil sie das Problem nicht erkennen können.
Sie scheitern daran, dass sie die Untersuchung zu früh beenden.
Bei Kundenbeschwerden, internen Fehlern, Gewährleistungsrückläufern oder Auditfeststellungen endet die Untersuchung häufig mit Aussagen wie:
- Der Bediener war unachtsam
- Der Bediener vergaß es
- Der Bediener hielt sich nicht an den Standard
- Der Bediener hat die Prüfung ausgelassen
- Bediener war unaufmerksam
Diese Schlussfolgerungen sind einfach, als Grundursachen aber meist wenig belastbar.
Wenn dasselbe Problem mit einem anderen Bediener, in einer anderen Schicht oder an einer anderen Maschine erneut auftreten kann, ist das System selbst weiterhin anfällig.
Wenn ein Bediener beispielsweise einen Prüfschritt auslässt, sollte die eigentliche Frage lauten:
Warum konnte der Prüfschritt so leicht übersehen werden?
Mögliche Antworten sind:
- Die Arbeitsanweisung war am Arbeitsplatz nicht verfügbar
- Die Prüfhäufigkeit war nicht eindeutig festgelegt
- Es gab keine visuelle Erinnerung
- Der Bediener handhabte zu viele Teile gleichzeitig
- Ähnlich aussehende Teile führten zu Verwechslungen
- Das Prüfmittel war nicht verfügbar
- Die Führungskraft verifizierte die Erstteilfreigabe nicht
- Im Produktionslenkungsplan war kein Reaktionsplan festgelegt
Die traditionelle Grundursachenanalyse konzentriert sich häufig auf die Person.
HERCA konzentriert sich auf die Bedingungen, unter denen die Person den Fehler machen konnte. Deshalb ist HERCA ein deutlich stärkerer Ansatz für Organisationen, die unter IATF 16949 nachhaltige Korrekturmaßnahmen entwickeln möchten.
4. Der erste Schritt: TWTTP
Bevor sie mit HERCA beginnen, nutzen viele World Class Manufacturing-Organisationen zunächst TWTTP. Die Abkürzung steht für The Way To Teach People.
Mit TWTTP wird geprüft, ob der Bediener die ausgeführte Arbeit tatsächlich versteht.
In vielen Fällen gehen Organisationen davon aus, dass der Bediener nach einer Schulung genau weiß, was zu tun ist.
HERCA und TWTTP stellen diese Annahme jedoch infrage.
Dem Bediener werden in der Regel einfache, aber wichtige Fragen gestellt, beispielsweise:
- Was muss getan werden?
- Wie führen Sie es richtig aus?
- Woher wissen Sie, dass es richtig ist?
- Was sollten Sie tun, wenn etwas nicht stimmt?
- Welche wichtigen Merkmale sind zu prüfen?
- Welcher Fehler kann entstehen, wenn der Schritt ausgelassen wird?
- Wie lautet der Reaktionsplan, wenn eine Abweichung festgestellt wird?
Wenn der Bediener diese Fragen nicht klar beantworten kann, liegt das Problem möglicherweise nicht in einer Nachlässigkeit des Bedieners.
Es kann sich um ein Schulungsproblem handeln.
Es kann bedeuten, dass die Arbeitsanweisung unzureichend ist, der Prozess nicht standardisiert wurde, die Schulung unwirksam war oder der Bediener für die Aufgabe nie angemessen qualifiziert wurde.
Aus Sicht von IATF 16949 ist das wichtig, weil die Norm von Organisationen erwartet, Kompetenz, Bewusstsein und Prozessverständnis sicherzustellen, anstatt lediglich Schulungsnachweise zu führen.
In vielen Fabriken sind Schulungsnachweise vorhanden, während das tatsächliche Verständnis der Bediener weiterhin unzureichend ist.
TWTTP hilft, diese Lücke offenzulegen, bevor eine vertiefte HERCA-Analyse erfolgt.
5. Typische Kategorien bei HERCA
Nach Abschluss von TWTTP untersucht HERCA die verschiedenen Bedingungen genauer, die zu dem Fehler beigetragen haben könnten.
Die erste Kategorie ist fehlendes Wissen oder fehlende Fertigkeit.
Der Bediener hat den Prozess möglicherweise nicht vollständig verstanden, kennt vielleicht die richtige Prüfmethode nicht, weiß nicht, wie das Messmittel zu verwenden ist, oder versteht die Fehlerkriterien nicht.
Die zweite Kategorie ist ein schwacher Prozess oder ein unzureichendes Verfahren.
Die Arbeitsanweisung könnte unklar oder der Prozess zu komplex sein. Kritische Schritte sind möglicherweise nicht hervorgehoben, oder es gibt keinen festgelegten Reaktionsplan für den Fall, dass etwas schiefgeht.
Die dritte Kategorie sind Werkzeuge und Ausrüstung.
Möglicherweise wurde das falsche Werkzeug verwendet. Die Vorrichtung könnte beschädigt sein. Das Messmittel könnte fehlen oder außerhalb der Kalibrierung liegen. Die Maschineneinstellung ist möglicherweise nicht gesperrt. Eventuell fehlt eine Poka-Yoke-Lösung, die falsches Beladen oder eine falsche Orientierung verhindert.
Die vierte Kategorie betrifft die Arbeitsplatzbedingungen.
Schlechte Beleuchtung, hoher Lärm, übermäßige Hitze, beengte Verhältnisse, ungünstige Ergonomie, unklarer Materialfluss, ähnlich aussehende Teile oder eine schlechte Arbeitsplatzgestaltung können die Wahrscheinlichkeit menschlicher Fehler erhöhen.
Die fünfte Kategorie betrifft Verhalten und Aufmerksamkeit.
Ermüdung, Eile, Selbstüberschätzung, mangelnde Konzentration, Multitasking, Stress und unzureichende Disziplin können die Leistung beeinträchtigen, besonders in repetitiven Umgebungen oder unter hohem Druck.
Die letzte Kategorie umfasst persönliche Faktoren.
Manchmal können auch Umstände außerhalb der Arbeit wie Gesundheit, Schlaf, familiäre Probleme oder persönlicher Stress die Leistung beeinflussen.
Die Stärke von HERCA liegt darin, dass die Methode nicht bei einer einzigen Kategorie stehen bleibt. Sie veranlasst das Team, alle möglichen Ursachen zu betrachten, bevor es entscheidet, was die tatsächliche Grundursache ist.
6. Was unterscheidet HERCA?
Der größte Unterschied bei HERCA besteht darin, anzuerkennen, dass Menschen Fehler machen können.
Statt von Bedienern jederzeit fehlerfreies Handeln zu erwarten, konzentriert sich HERCA auf den Aufbau von Systemen, die Fehler erschweren, sichtbar machen oder unmöglich machen.
Wenn beispielsweise ein falsches Teil in eine Vorrichtung eingelegt werden kann, begnügt sich HERCA nicht mit der Aussage, der Bediener habe das falsche Teil eingelegt.
Der Ansatz fragt, warum die Vorrichtung den Einbau des falschen Teils zugelassen hat.
Wenn ein Bediener einen Prüfschritt auslässt, endet HERCA nicht bei der Feststellung, dass er ihn vergessen hat.
Der Ansatz fragt, warum es keine visuelle Erinnerung, keine Erstteilfreigabe, kein Layered Audit und keine Poka-Yoke-Lösung gab, um das Auslassen zu verhindern.
Deshalb besteht eine enge Verbindung zwischen HERCA und vielen Erwartungen der IATF 16949, zum Beispiel:
- Standardisierte Arbeit
- Visuelles Management
- Layered Process Audits
- Fehlervermeidung
- Wirksamkeit des Produktionslenkungsplans
- PFMEA-Aktualisierungen
- Reaktionspläne
- Bedienerkompetenz
- Rückverfolgbarkeit
- Erstteilfreigabe
- Eskalationsprozess
Einfach ausgedrückt verändert HERCA die Denkweise von:
„Wie verhindern wir, dass dieser Bediener den Fehler erneut macht?“
zu:
„Wie verhindern wir, dass irgendjemand denselben Fehler erneut macht?“
Das macht den Ansatz wesentlich stärker und nachhaltiger.
7. Typische Maßnahmen nach HERCA
Eine gute HERCA-Untersuchung sollte immer mit praktischen Maßnahmen enden.
Wenn die abschließende Maßnahme lediglich „den Bediener erneut schulen,“ ist die Analyse in der Regel schwach.
Eine erneute Schulung kann weiterhin erforderlich sein, sollte aber nicht die einzige Maßnahme sein.
Die Maßnahmen sollten die tatsächlichen, bei der Untersuchung ermittelten Ursachen adressieren.
Typische Maßnahmen nach HERCA können sein:
- Arbeitsanweisungen durch klarere Schritte und Bilder verbessern
- Visuelle Hilfen am Arbeitsplatz ergänzen
- Verbesserung des Schulungs- und Qualifizierungsprozesses für Bediener
- Poka-Yoke-Vorrichtungen hinzufügen, um falsches Beladen oder falsche Montage zu verhindern
- Die Gestaltung der Vorrichtung verbessern
- Prozesskomplexität verringern
- Arbeitsplatzgestaltung und Ergonomie verbessern
- Beleuchtung und Arbeitsplatzbedingungen verbessern
- Stärkung mehrstufiger Prozessaudits
- Erstteilfreigabe und Einrichtungsverifizierung ergänzen
- Produktionslenkungsplan und Reaktionspläne verbessern
- Rückverfolgbarkeit und Materialkennzeichnung verbessern
- Aufsicht und Eskalationsmechanismus verbessern
- Die Prüfhäufigkeit für kritische Merkmale erhöhen
- PFMEA auf Grundlage der Erkenntnisse aktualisieren
Aus Sicht der IATF 16949 ist entscheidend, dass die Maßnahme nicht nur das aktuelle Problem behebt. Sie sollte auch die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens über Schichten, Bediener, Maschinen und zukünftige Produktionslose hinweg verringern.
8. HERCA in Fertigungsumgebungen
HERCA lässt sich in fast jedem Fertigungsprozess mit menschlicher Beteiligung einsetzen.
Sie ist besonders bei Zerspanungs-, Schweiß-, Fertigungs-, Montage-, Prüf-, Test-, Verpackungs- und Versandaktivitäten nützlich.
Zum Beispiel, kann HERCA bei der spanenden Bearbeitung helfen festzustellen, warum das falsche Programm ausgewählt, ein Rüstschritt ausgelassen oder das falsche Prüfmittel verwendet wurde.
Beim Schweißen, kann die Methode dabei helfen zu untersuchen, warum Schweißparameter nicht eingehalten wurden, warum der falsche Schweißzusatz verwendet wurde oder warum die Sichtprüfung unterblieb.
In Prüfbereichen, kann HERCA helfen zu verstehen, warum ein Fehler unentdeckt entkam, warum der falsche Stichprobenumfang geprüft wurde oder warum ein Teil außerhalb der Spezifikation angenommen wurde.
HERCA wird in Umgebungen mit hoher Variantenvielfalt und kleinen Stückzahlen noch wichtiger, in denen Bediener viele verschiedene Teilenummern, Prozessabläufe, Zeichnungen, Vorrichtungen und Prüfmittel handhaben.
In solchen Umgebungen ist die Wahrscheinlichkeit einer falschen Teileauswahl, einer ausgelassenen Prüfung, eines falschen Rüstvorgangs, einer fehlerhaften Beladung oder einer Verwechslung naturgemäß deutlich höher.
Dies ist ein Grund, warum Lieferanten mit komplexen Produkten, mehreren Varianten und häufigen Umrüstungen den Einsatz von HERCA als Bestandteil ihres Korrekturmaßnahmenprozesses ernsthaft erwägen sollten.
Die Methode hilft dabei, ein disziplinierteres und weniger fehleranfälliges System zu schaffen, statt sich ausschließlich auf Gedächtnis und Erfahrung der Bediener zu verlassen.
9. Häufige Fehler bei HERCA
Viele Organisationen behaupten, HERCA einzusetzen, verfolgen in Wirklichkeit aber weiterhin den alten Ansatz, dem Bediener die Schuld zu geben.
Ein häufiger Fehler besteht darin, unmittelbar Schlussfolgerungen zu ziehen, bevor Fakten am Arbeitsplatz gesammelt wurden.
Manchmal wird die Untersuchung in einem Besprechungsraum abgeschlossen, ohne die betroffene Maschine, den Arbeitsplatz, das Werkzeug, die Vorrichtung oder den Bediener überhaupt aufzusuchen.
Ein weiterer häufiger Fehler ist, Nachschulung als einzige Korrekturmaßnahme zu behandeln.
Wenn System, Layout, Werkzeuge, Anweisungen und Prozessbedingungen unverändert bleiben, wird das Problem voraussichtlich erneut auftreten.
Einige Organisationen ignorieren zudem Faktoren wie schlechte Beleuchtung, verwechslungsanfällige Teilekennzeichnung, fehlende Messmittel, beengte Arbeitsplätze oder unrealistischen Produktionsdruck.
Diese Bedingungen können erheblich zum Fehler beitragen, werden jedoch häufig nicht angesprochen.
Eine weitere Schwäche besteht darin, Führungskräfte, Instandhaltung, Qualität, Produktion und Bediener bei der Untersuchung nicht gemeinsam einzubeziehen.
HERCA wird wesentlich wirksamer, wenn verschiedene Funktionen beteiligt sind, da die tatsächliche Ursache oft mehrere Abteilungen betrifft.
Schließlich prüfen viele Organisationen nicht, ob die Maßnahmen tatsächlich wirksam waren.
Sie schließen die Korrekturmaßnahme schnell ab, überprüfen jedoch nicht, ob das Problem in den folgenden Wochen oder Monaten seltener auftrat. Nach IATF 16949 ist die Wirksamkeitsprüfung genauso wichtig wie die Festlegung der Maßnahme selbst.
10. Abschließende Gedanken
Die größte Stärke von HERCA ist, dass es die Fragestellung verändert, und zwar von:
„Wer hat den Fehler gemacht?“
zu:
„Warum war der Fehler möglich?“
Diese kleine Veränderung der Denkweise kann einen großen Unterschied bewirken.
Dies hilft Organisationen, Schuldzuweisungen zu überwinden und sich auf robustere Systeme, bessere Maßnahmen, verbesserte Schulungen, klarere Arbeitsanweisungen und eine wirksamere Arbeitsplatzgestaltung zu konzentrieren.
Aus Sicht von IATF 16949 ist dies äußerst wichtig, weil die Norm von Organisationen erwartet, die tatsächlichen Ursachen zu ermitteln und Maßnahmen umzusetzen, die ein Wiederauftreten verhindern.
In vielen Fabriken wird der Bediener am leichtesten verantwortlich gemacht, weil er als Letzter das Produkt berührt hat.
In Wirklichkeit ist jedoch häufig das System rund um den Bediener die eigentliche Ursache.
Menschen kommen normalerweise nicht zur Arbeit, um absichtlich Fehler zu machen.
Die meisten Fehler entstehen, weil der Prozess ihr Auftreten zugelassen hat.
HERCA hilft Organisationen, diese Realität zu erkennen und Prozesse aufzubauen, die robuster, besser wiederholbar und weniger vom individuellen Erinnerungsvermögen oder der Erfahrung Einzelner abhängig sind.
Ich habe auch eine bearbeitbare HERCA- und TWTTP-Excel-Vorlage, die Teams dabei unterstützen kann, über Schuldzuweisungen an Bediener hinauszugehen und die tatsächlichen Ursachen für Fehler und deren Nichtentdeckung zu ermitteln.
Ich teile die Vorlage gerne mit meinen direkten Kontakten.